精子ドナー登録フォーム

お名前 (必須)

フリガナ (必須)

ご年齢 (必須)

住所 (必須)

メールアドレス (必須)

ご連絡先 (必須)

血液型 (必須)
   A B O AB
   RH+ RH-

誕生日 (必須)

国籍 (必須)

人種 (必須)

身長 (必須)
cm

体重 (必須)
kg

目の色 (必須)
 ブラウン グレー ブルー グリーン
その他

髪の色 (必須)
 ブラウン グレー ブルー グリーン
その他

顔の形 (必須)
 丸顔 たまご顔 四角顔 逆三角形顔
その他

肌の色 (必須)
 肌色 白色 黒色 茶色
その他

手術歴 (必須)
  
有の場合その名称

家族構成 (必須)

ご家族に精神的な疾患を持った人はいますか:  
有の場合その名称

ご家族に遺伝的な疾患を持った人はいますか:  
有の場合その名称

ご家族にガン・脳卒中・糖尿病の人はいますか:  
有の場合その名称

職業 (必須)

最終学歴 (必須)

飲酒の有無 (必須)
  
有の場合その量

喫煙の有無 (必須)
  
有の場合1日の喫煙本数

特徴 (必須)

趣味 (必須)

過去の精子提供歴 (必須)
  
有の場合回数

写真アップロード (必須)
全 身
上半身
幼少期

メッセージ本文

サブコンテンツ

top